Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 14.04.2017 N 235

                            Директору ______________________________

                                        (наименование ГКУСО ЦЗН)

                            ________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                            от _____________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                            _______________________________________,

                            паспорт гражданина Российской Федерации,

                            серия ______________ N ________________,

                            выдан _________________________________.

                            Адрес проживания: _____________________.

                            Телефон: ______________________________.

                            Электронная почта: ____________________.

Заявление

В  соответствии с Законом Самарской области "О молодом специалисте в

Самарской области" прошу предоставить мне _________________________.

                                       (наименование меры поддержки)

Прошу  перечислить  денежные  средства на счет, открытый в кредитной

организации, по следующим реквизитам:

наименование банка ________________________________________________,

ИНН __________________, БИК _________________, КПП ________________,

к/с ______________________________, р/с ___________________________,

лицевой счет ______________________________________________________.

Приложение: 1. _____________________ на __ л. в ___ экз.

            2. .........................

"__" __________ 20__ г.                     ________________________

                                              (подпись гражданина)

Достоверность прилагаемых документов подтверждаю.

"__" __________ 20__ г.                     ________________________

                                              (подпись гражданина)

Меры  поддержки  в виде компенсаций и иных выплат, аналогичные мерам

поддержки,   установленным  Законом  Самарской  области  "О  молодом

специалисте в Самарской области", от работодателя не получаю.

"__" __________ 20__ г.                     ________________________

                                              (подпись гражданина)

Меры  поддержки  по  иному закону Самарской области или нормативному

правовому  акту  Самарской  области,  относящиеся  к мерам поддержки

молодых специалистов, не получаю.

"__" __________ 20__ г.                     ________________________

                                              (подпись гражданина)

Согласен  с  обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение,

изменение,  использование,  передача,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  моих   персональных  данных  государственным  казенным

учреждением Самарской области центром занятости населения __________

_____________________________________________________ и передачей их

в  министерство  труда,  занятости и миграционной политики Самарской

области,  расположенное  по  адресу:  443068,  г. Самара,  ул. Ново-

Садовая,  д. 106 а,  работодателям и в образовательные организации в

соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  и в целях реализации Закона Самарской области

от 06.07.2015 N 76-ГД "О молодом специалисте в Самарской области".

"__" __________ 20__ г.                     ________________________

                                              (подпись гражданина)