Приложение N 10

Приложение N 10
к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов Департаментом финансов и
экономического развития Администрации
городского округа Самара

Заявление

на переоформление лицевых счетов

N __________________

N __________________

N __________________

на "__" __________ 20__ г.

Наименование учреждения (предприятия) _______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                  ИНН, КПП учреждения (предприятия)

Наименование финансового органа Департамент финансов и экономического

развития Администрации городского округа Самара

Причина переоформления ______________________________________________

Основание для переоформления ________________________________________

Прошу  изменить  наименование учреждения (предприятия) и (или) номера

лицевых счетов на следующие:

Наименование учреждения (предприятия) _______________________________

                                          (полное наименование)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                  ИНН, КПП учреждения (предприятия)

Вид лицевого счета __________________________________________________

Номер счета _________________________________________________________

Руководитель

(уполномоченное лицо)      _______________   ________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)      _______________   ________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.                                    "___" ______________ 20___ г.

Отметка

Департамента финансов и экономического развития Администрации городского округа Самара

о переоформленных лицевых счетах N ________________________

                                 N ________________________

                                 N ________________________

Руководитель

(уполномоченное лицо)      _______________   ________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)      _______________   ________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

Ответственный

исполнитель                _______________   ________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

                                       "___" ______________ 20___ г.