Приложение N 5

Приложение N 5
к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов Департаментом финансов и
экономического развития Администрации
городского округа Самара

Карточка образцов подписей N				Коды
к лицевым счетам N _________________________________________
от "___" ______________ 20___ г.			Дата
Наименование учреждения (предприятия)			по ОКПО
			по Сводному реестру
			ИНН
			КПП
Юридический адрес
			Телефон
Наименование главного распорядителя бюджетных средств			Глава по БК
Наименование вышестоящего участника бюджетного процесса (вышестоящей организации)			по ОКПО
			по Сводному реестру
Наименование финансового органа	Департамент финансов и экономического развития Администрации городского округа Самара		по КОФК

Образцы подписей

должностных лиц учреждения (предприятия), имеющих право подписи платежных и иных документов при совершении операции по лицевому счету

Право подписи	Должность	Фамилия, имя, отчество	Образец подписи	Срок полномочий лиц, временно пользующихся правом подписи
1	2	3	4	5
первой
второй

Руководитель учреждения

(предприятия)

(уполномоченное лицо)   ___________ _________ _____________________

                        (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

                                            М.П.

Главный бухгалтер

учреждения (предприятия)

(уполномоченное лицо)   ___________ _________ _____________________

                        (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Оборотная сторона

Отметка

об удостоверении полномочий и подписей

Руководитель            ___________ _________ _____________________

                        (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

                                            М.П.

"___" _____________ 20__ г.

Удостоверительная надпись

о засвидетельствовании подлинности подписей

____________________________________________________________________

      (город (село, поселок, район, край, область, республика))

____________________________________________________________________

                (дата (число, месяц, год) прописью)

Я, __________________________, нотариус ____________________________

    (фамилия, имя, отчество)           (наименование государственной

                                          нотариальной конторы или

                                           нотариального округа)

свидетельствую подлинность подписи: ________________________________

                                        (должность, наименование

                                           юридического лица,

                                         фамилия, имя, отчество

                                            представителей,

____________________________________________________________________,

               включенных в карточку образцов подписей)

которые   сделаны  в  моем  присутствии.   Личность   представителей

установлена.

Зарегистрировано

в реестре за N ________ Взыскано госпошлины (по тарифу) ____________

Нотариус _______________

            (подпись)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.

Отметка

Департамента финансов и экономического развития Администрации городского округа Самара о приеме образцов подписей

Главный бухгалтер

учреждения (предприятия)

(уполномоченное лицо)   ___________ _________ _____________________

                        (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный

исполнитель   ___________ _________ _____________________ _________

              (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"___" _____________ 20__ г.

Особые отметки ____________________________________________________