Приложение N 2. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитутов отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений об установлении
сервитутов в отношении земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности или государственная собственность
на которые не разграничена"

                                      Главе городского округа Самара

                            ________________________________________

                                  (наименование руководителя и

                                     уполномоченного органа)

                            ________________________________________

                               (для юридических лиц: наименование,

                            ________________________________________

                                  место нахождения, ОГРН, ИНН 1)

                            ________________________________________

                                 (для физических лиц: фамилия, имя

                                    и (при наличии) отчество,

                            ________________________________________

                                   дата и место рождения, адрес

                                  места жительства (регистрации))

                            ________________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность,

                            ________________________________________

                            наименование, серия и номер, дата выдачи

                            ________________________________________

                             наименование органа, выдавшего документ)

                            ________________________________________

                                     (номер телефона, факс)

                            ________________________________________

                                 (почтовый адрес и (или) адрес

                                  электронной почты для связи)

Заявление

о заключении соглашения об установлении сервитутов в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка/части земельного участка (нужное подчеркнуть), имеющего кадастровый номер ___ для целей (нужное подчеркнуть):

размещения линейных объектов, сооружений связи, специальных информационных знаков и защитных сооружений, не препятствующих разрешенному использованию земельного участка;

проведения изыскательских работ;

ведения работ, связанных с пользованием недрами,

на срок ________________.

Выражаю согласие об установлении сервитута в отношении части земельного участка, находящегося в муниципальной собственности без проведения работ, в результате которых обеспечивается подготовка документов, содержащих необходимые для осуществления государственного кадастрового учета сведения о части земельного участка, в отношении которой предполагается установить сервитут, без осуществления государственного кадастрового учета указанной части земельного участка и без государственной регистрации ограничения (обременения), возникающего в связи с установлением данного сервитута 2.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) схема границ сервитута на кадастровом плане территории;

2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением о заключении соглашения об установлении сервитута обращается представитель заявителя).

Результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе прошу (нужное подчеркнуть):

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных 3.

_________________________ (подпись) М.П. (для юридических лиц)

_____________________________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, наименование должности подписавшего лица либо указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности)

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Может быть указано лишь при установлении сервитута при отсутствии государственного кадастрового учета части земельного участка, в отношении которой устанавливается сервитут, и в случае обращения с заявлением об установлении сервитута на срок до трех лет.

3 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.