Приложение 3

Приложение 3
к Порядку формирования и проведения
экспертизы документов, подтверждающих
факт оказания медицинской
помощи не застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию лицам,
оказанной в экстренной форме
при внезапных острых заболеваниях,
состояниях, обострении хронических
заболеваний, представляющих угрозу
жизни пациента, входящих
в базовую программу обязательного
медицинского страхования,
за исключением оказания
скорой медицинской помощи

Сводный реестр
оказанных услуг не застрахованным по ОМС лицам

                   за _______________ 20___ года

                          (месяц)

           ______________________________________________

                     (наименование учреждения)

Шифр КСГ	Фамилия, имя, отчество, пациента	Дата госпитализации	Дата выписки	Стоимость услуги в соответствии с прейскурантом, действующим на дату оказания услуги, рублей	Коэффициент изменения тарифа (в соответствии с протоколом ВК, в %)	Стоимость оказанной услуги, рублей
Итого

Главный врач   _________________   _________________________

                   (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _________________ __________________________

                      (подпись)        (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ___________ ________________________

             (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

Тел. исполнителя

"_____" ________________ 20__ г.

       (дата заполнения)

Согласовано:

Директор  ГБУЗ  "Самарский   областной   медицинский  информационно-

аналитический центр"

___________________ ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

"______" ___________________ 201___ г.

Руководитель  департамента  организации медицинской помощи населению

министерства здравоохранения Самарской  области (взрослое население)

___________________ ___________________________

      (подпись)        (расшифровка подписи)

Руководитель департамента реализации законодательства

в сфере здравоохранения министерства здравоохранения

Самарской области

(педиатрия, акушерство и гинекология)

___________________ ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)