Приложение 1

Приложение 1
к Порядку формирования и проведения
экспертизы документов, подтверждающих
факт оказания медицинской
помощи не застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию лицам,
оказанной в экстренной форме
при внезапных острых заболеваниях,
состояниях, обострении хронических
заболеваний, представляющих угрозу
жизни пациента, входящих
в базовую программу обязательного
медицинского страхования,
за исключением оказания
скорой медицинской помощи 1

Протокол
врачебной комиссии об оказании медицинской помощи не застрахованному лицу

"_____"___________20___

____________________________________________________________________

                 наименование медицинской организации)

Список присутствовавших членов врачебной комиссии: _________________

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента: ___________________________________

Адрес регистрации (при наличии документа): _________________________

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (со слов): ___________________________

____________________________________________________________________

Результат проведённой  идентификации  личности  пациента (проведено/

не проведено, к заполнению обязательно):

в УФМС: ________________________ в полиции: ________________________

N истории болезни: ______ Наименование отделения: __________________

Дата: госпитализации: _________________ выписки: ___________________

Диагноз клинический: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Нахождение в реанимации (сроки) с _______________ до _______________

Выполненная операция (название): ___________________________________

____________________________________________________________________

Другое лечение (кратко): ___________________________________________

____________________________________________________________________

Причина направления на ВК (подчеркнуть):

решение   вопроса  об  оплате за оказание медицинской помощи за счёт

средств областного бюджета

Решение ВК и его обоснование

Медицинская помощь гр. _____________________________________________

подлежит оплате за счёт средств областного бюджета. КСГ (номер)____.

Медицинская помощь оказана в полном/не в полном объёме (подчеркнуть),

указать невыполненный объём: _______________________________________

____________________________________________________________________

Коэффициент изменения тарифа, в % (обязате