Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 15.05.2017 N 1578-п/1

Приложение N 1
к Порядку организации установления
и выплаты ежемесячной доплаты
к страховой пенсии лицам,
замещавшим должности депутатов,
выборных должностных лиц
местного самоуправления, осуществлявшим
свои полномочия на постоянной
основе в органах местного самоуправления
городского округа Тольятти,
и пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности
муниципальной службы
в органах местного самоуправления
городского округа Тольятти

Сторона 1Б

_____________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления)

от___________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес места жительства: 4450_________________

_____________________________________________

Телефон______________________________________

Заявление
об установлении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Законом  Самарской  области "О муниципальной службе

в Самарской области", а также на основании  Устава городского округа

Тольятти  прошу  установить  мне  пенсию  за  выслугу  лет к пенсии,

назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  страховых

пенсиях",  Законом  Российской  Федерации  "О занятости  населения в

Российской Федерации" ______________________________________________

                                      (вид пенсии)

Пенсию получаю в ___________________________________________________

                                (наименование органа)

В случае замещения государственной  должности  Российской Федерации,

государственной   должности    Самарской   области,  государственной

должности субъекта  Российской  Федерации,  муниципальной должности,

должности государственной службы или  должности муниципальной службы

обязуюсь  сообщить  об  этом  в  кадровую  службу   органа  местного

самоуправления в пятидневный срок в письменной форме.

В случае перехода на пенсию другого  вида  или  другого ведомства, к

которой  пенсия  за  выслугу  лет  не  устанавливается,  прекращения

получения  пенсии,  к которой пенсия за выслугу лет устанавливается,

назначения   ежемесячного   пожизненного   содержания,  установления

дополнительного  пожизненного ежемесячного материального обеспечения

(за исключением  лиц, которым установлено ежемесячное дополнительное

материальное   обеспечение   в  соответствии  с   Указом  Президента

Российской  Федерации  от  30.03.2005  N 363  или  Указом Президента

Российской    Федерации    от 01.08.2005   N 887),   установления  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, субъектов

Российской   Федерации   ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии,

помещения  в  дом-интернат  (пансионат)  для престарелых и инвалидов

на полное  государственное  обеспечение  обязуюсь письменно сообщить

об  этом в  управление  муниципальной  службы  и  кадровой  политики

администрации  городского  округа Тольятти в пятидневный срок с даты

наступления соответствующих обстоятельств.

К заявлению прилагаются:

- справка о назначенной пенсии;

- копия трудовой книжки.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N __________________

в __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации

          на территории городского округа Тольятти)

"___"_________________г.____________________________________________

   (дата заполнения)         (Ф.И.О. заявителя, подпись)

Документы приняты "___"____________г. ______________________________

                  (дата заполнения)     (Ф.И.О., должность, подпись

                                        лица, принявшего документы)