Приложение 5. Заявка на участие региональном этапе Всероссийского конкурса "Святость материнства" (для государственных медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля)

Приложение 5
к Положению о конкурсной комиссии при
министерстве здравоохранения Самарской
области по определению победителей регионального
этапа Всероссийского конкурса "Святость материнства"

Форма

Заявка на участие в региональном этапе Всероссийского конкурса "Святость материнства" (для государственных медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля)

Сведения о заявителе:

1. Наименование медицинского учреждения (согласно Уставу)

____________________________________________________________________ __________________

2. Ф.И.О. руководителя

____________________________________________________________________ __________________

3. Адрес, контактный телефон

____________________________________________________________________ __________________

4. Паспорт женской консультации (краткий): район обслуживания, общее число женщин, из них фертильного возраста, число участков, количество ставок акушеров-гинекологов и акушерок, физических лиц акушеров-гинекологов и акушерок, наличие специализированных кабинетов (указать каких), наличие в штате социального работника, психолога, юриста.

5. Заполненная форма Приложения N 1 к Положению о Конкурсе.

Желает принять участие в конкурсе "Святость материнства" по следующим номинациям (указать):

5.1. Информация об участниках конкурса в номинации "Лучший врач акушер-гинеколог (по критерию сохранения беременности у женщин, обратившихся за направлением на аборт)"

Ф.И.О. специалиста	Дата рождения	Должность	Стаж работы	Аттестационная категория	Контактные телефоны специалиста

5.1.2. Заполненная форма Приложения N 2 к Положению о Конкурсе.

5.2. Информация об участниках конкурса в номинации "Лучший психолог по доабортному консультированию или специалист по социальной работе"

Ф.И.О. специалиста	Дата рождения	Должность	Стаж работы	Контактные телефоны специалиста

5.2.1. Заполненная форма Приложения N 3 к Положению о Конкурсе;

5.2.2. Дополнительная информация.

5.3. "За лучшую просветительскую деятельность по сохранению беременности" (Информация об участниках конкурса:

5.3.1. Наименование медицинского учреждения (согласно Уставу)

5.3.2. Ф.И.О. руководителя

5.3.3. Адрес, контактный телефон

5.3.4. Паспорт женской консультации (краткий): район обслуживания, общее число женщин, из них фертильного возраста, число участков, количество ставок акушеров-гинекологов и акушерок, физических лиц акушеров-гинекологов и акушерок, наличие специализированных кабинетов (указать каких), наличие в штате социального работника, психолога, юриста.

5.3.5. Прилагается проект/программа по информационно-просветительской деятельности по защите материнства и детства, пропаганде семейных ценностей и защиты человеческой жизни с момента зачатия (в свободной форме с указанием форм работы, плана реализации, количества проведенных мероприятий, тезисы лекций/занятий и фотографий мероприятий, а также фотографии оформления кабинетов, где работают с беременными женщинами, пришедшими на аборт и пр. согласно п. 5.4. Положения)

5.3.6. Прилагается заполненная форма Приложения 1 (Форма отчета в номинации "Лучшая женская консультация (по критерию сохранения беременности у женщин, обратившихся за направлением на аборт)").

С условиями Конкурса ознакомлен (а).

	Дата __________________________
	Главный врач ________________________________