Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
капитального строительства, в отношении
проектной документации которых
экспертиза не проводится в соответствии
с Градостроительным кодексом Российской
Федерации, в эксплуатацию при
осуществлении строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                           кому: Главе городского округа Самара

                           от кого: ________________________________

                           (наименование юридического

                           лица - застройщика,

                           _________________________________________

                           Ф.И.О. (при наличии физического

                           лица - застройщика);

                           _________________________________________

                           ИНН; юридический и почтовый адреса;

                           _________________________________________

                           Ф.И.О. руководителя; телефон;

                           _________________________________________

                           банковские реквизиты (наименование банка,

                           р/с, к/с, БИК))

Заявление

о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу  выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование объекта в соответствии с утвержденной проектной

                           документацией)

законченного  строительством,  реконструкцией  (ненужное зачеркнуть),

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

____________________________________________________________________

                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________.

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________.

Свидетельство о регистрации права на земельный участок: ____________

____________________________________________________________________

   (дата, N свидетельства о регистрации права на земельный участок

____________________________________________________________________

    или другого правоустанавливающего документа - указать какого)

В строительстве принимали участие:

N п/п	Наименование организаций	Виды выполненных ими работ

Прошу   результат   предоставления   муниципальной  услуги  в  форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть):

а) вручить лично;

б) направить  по  месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации о персональных данных 1.

Застройщик

______________              ______________     _____________________

  (должность)                  (подпись)             (Ф.И.О.)

"____" _______________ 20__ г.

М.П.

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.