Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 23 мая 2017 г. N 252

___________________________________

наименование уполномоченного органа

Уведомление

об отказе в предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда на городском и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси), предусмотренной для пенсионеров Самарской области, не отнесенных к категории лиц, имеющих право на получение иной ежемесячной денежной выплаты, за прошлое время

"___" ___________ 20__ г.                                  N _______

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

Решением ___________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от "____" ________ 20__ г. Вам отказано в предоставлении ежемесячной

денежной  выплаты  на  оплату  проезда на городском и внутрирайонном

общественном   транспорте   (кроме   такси),   предусмотренной   для

пенсионеров   Самарской  области,  не  отнесенных  к  категории  лиц,

имеющих   право  на  получение  иной  ежемесячной  денежной  выплаты,

предусмотренной  постановлением  Правительства  Самарской области от

23.07.2014 N 418 "Об утверждении государственной программы Самарской

области  "Развитие  социальной  защиты населения в Самарской области"

на 2014-2018 годы", по следующим основаниям:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(причины, послужившие основанием для принятия решения

об отказе в предоставлении ЕДВ)

Приложение:  распоряжение  об  отказе  в  предоставлении ежемесячной

денежной  выплаты  на  оплату  проезда на городском и внутрирайонном

общественном   транспорте   (кроме   такси),   предусмотренной   для

пенсионеров   Самарской  области,  не  отнесенных  к  категории  лиц,

имеющих право на получение иной ежемесячной денежной выплаты

Руководитель

уполномоченного органа ___________ ____________________________

(уполномоченное лицо)   (подпись)      (расшифровка подписи)