Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 23 мая 2017 г. N 252

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 от ________________________________

                                                Ф.И.О.

                                 ___________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: _______

                                 ___________________________________

                                      индекс, Самарская область

Заявление

Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату

проезда  на городском и внутрирайонном общественном транспорте (кроме

такси),   предусмотренную  для  пенсионеров  Самарской  области,  не

отнесенных   к  категории  лиц,  имеющих  право  на  получение  иной

ежемесячной денежной выплаты за период _____________________________.

Пенсия назначена с _________________________ территориальным органом

Пенсионного фонда

Российской Федерации по Самарской области.

Прекращение трудовой деятельности с ___________________________

Выплату производить через:

почтовое отделение ______________________________

кредитное учреждение N __________________________

на счет N _______________________________________

на имя __________________________________________

тел. контакта ___________________________________

паспорт: серия _____________ N __________________

выдан ___________________________________________

Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Предупрежден(а) об

ответственности предоставления сведений о трудоустройстве.

Также  предупрежден(а) о том, что ЕДВ назначается и выплачивается за

прошлое  время,  но  не  более  чем  за шесть месяцев с календарного

месяца  начала  предоставления  пенсии  Пенсионным  фондом гражданам,

проживающим  на  территории  Самарской  области,  не  осуществляющим

трудовую  деятельность,  если  назначение  им  пенсии произведено на

основании  представленных  документов  в  другом  месяце,  с  месяца

прекращения  трудовой деятельности лицами, получающими пенсию, ранее

назначенную Пенсионным фондом, если документы о прекращении трудовой

деятельности были оформлены в другом месяце.

"___" _________ 20___ г. ________________ /______________________/

                             подпись                Ф.И.О.