Приложение N 3. Акт оценки выполненных строительных мероприятий изменения объекта капитального строительства и (или) их частей, если такие изменения не затрагивают конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности и не превышают предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции, установленные градостроительным регламентом

Приложение N 3
к Положению о порядке проведения оценки
выполненных строительных мероприятий
изменения объектов капитального строительства
и (или) их частей, если такие изменения
не затрагивают конструктивные и другие
характеристики надежности и безопасности
и не превышают предельные параметры
разрешенного строительства, реконструкции,
установленные градостроительным регламентом,
на территории городского округа Самара

                                      ________________________ (Ф.И.О)

                                             (подпись)

                                      "___" _______________ 20___ г.

Акт

оценки выполненных строительных мероприятий изменения объекта капитального строительства и (или) их частей, если такие изменения не затрагивают конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности и не превышают предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции, установленные градостроительным регламентом

"___" _______________ 20___ года                           г. Самара

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________

Зам. председателя комиссии: ________________________________________

Секретарь комиссии: ________________________________________________

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

произвела  оценку  выполненных  строительных  мероприятий  изменения

объекта капитального строительства и(или) его частей, расположенного

по адресу: ________ и установила следующее:

1. При оценке выполненных строительных мероприятий изменения объекта

капитального  строительства  и(или)  его  частей  выявлены следующие

изменения:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

2. Выполненные    строительные    мероприятия    изменения   объекта

капитального  строительства  и(или)  его   частей   не   затрагивают

конструктивные  и  другие   характеристики надежности и безопасности

объекта    капитального    строительства    и(или)    его     частей,

расположенного по адресу: ________________ и не превышают предельные

параметры  разрешенного  строительства, реконструкции, установленные

градостроительным регламентом.

3. В  соответствии с пунктом 4 части 17 статьи 51 Градостроительного

кодекса     Российской   Федерации   разрешение   на   строительство

(реконструкцию)  и  ввод   в   эксплуатацию   объекта   капитального

строительства  и(или)  его  частей,  расположенного   по адресу:

________________, не требуется.

Председатель комиссии -            _________________________

Зам. председателя комиссии -       _________________________

Секретарь комиссии -               _________________________

Член комиссии -                    _________________________

Член комиссии -                    _________________________

Получил:                               "___" _______________ 20___ г.

___________________________________________

(заполняется в случае получения акта лично)

(подпись заявителя или уполномоченного лица заявителя(ей)

Акт направлен в адрес заявителя(ей)    "___" _______________ 20___ г.

(заполняется в случае направления акта по почте)

                             _______________________________________

                                          (подпись должностного лица,

                              направившего акт в адрес заявителя(ей))