Приложение N 1. Заявление о проведении оценки выполненных строительных мероприятий изменения объектов капитального строительства и (или) их частей, если такие изменения не затрагивают конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности и не превышают предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции, установленные градостроительным регламентом

Приложение N 1
к Положению о порядке проведения оценки
выполненных строительных мероприятий
изменения объектов капитального строительства
и (или) их частей, если такие изменения
не затрагивают конструктивные и другие
характеристики надежности и безопасности
и не превышают предельные параметры
разрешенного строительства, реконструкции,
установленные градостроительным регламентом,
на территории городского округа Самара

                    Кому ___________________________________________

                    (наименование органа местного самоуправления)

                    от кого ________________________________________

                    (наименование заявителя -

                    ________________________________________________

                    юридического лица;

                    ________________________________________________

                    юридический и почтовый адреса; Ф.И.О.

                    ________________________________________________

                    руководителя; телефон; ИНН/ОГРН;

                    ________________________________________________

                    Ф.И.О. заявителя - физического лица

                    ________________________________________________

                    (собственника нежилого помещения

                    ________________________________________________

                    либо уполномоченного им лица, либо собственников

                    __________________________________________

                    нежилого помещения (нужное подчеркнуть),

                    ________________________________________________

                    находящегося в собственности двух и более лиц);

                    ________________________________________________

                    адрес(а) регистрации; телефон(ы)

Заявление

о проведении оценки выполненных строительных мероприятий изменения объектов капитального строительства и (или) их частей, если такие изменения не затрагивают конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности и не превышают предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции, установленные градостроительным регламентом

Прошу провести оценку выполненных строительных мероприятий изменения

объекта  капитального строительства и(или) его частей общей площадью

_____ кв. м,

по адресу: _________________________________________________________

                    (указывается полный адрес: субъект РФ,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

принадлежащего мне (занимаемого мной) на основании _________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20___ года    ___________    _____________________

                                  Подпись       Расшифровка подписи

"___" ___________ 20___ года    ___________    _____________________

                                  Подпись       Расшифровка подписи

"___" ___________ 20___ года    ___________    _____________________

                                  Подпись       Расшифровка подписи

"___" ___________ 20___ года    ___________    _____________________

                                  Подпись       Расшифровка подписи

Я  даю  согласие  Департаменту  градостроительства городского округа

Самара  на  обработку и использование моих персональных данных. Я не

возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться

Департаментом  градостроительства  городского  округа Самара третьим

лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего

законодательства.

          __________________       ______________________

               (Ф.И.О.)                  (подпись)