Приложение

Приложение
к приказу министерства социально-
демографической и семейной политики
Самарской области
"О внесении изменений в приказы
министерства социально-демографического
развития Самарской области
и министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области"

                                 Государственное казенное учреждение

                                      Самарской области "Главное

                                     управление социальной защиты

                                 населения _________________ округа"

                                 Руководителю управления

                                 по _________________________ району

Заявление
о назначении пособий, компенсаций и доплат гражданам, имеющим детей

Я,
	(фамилия, имя, отчество заявителя, степень родства)
зарегистрированная/ый:		индекс					дом		кв.
Фактически прож.:							дом		кв.
дата регистрации			паспорт:		N		выдан
					тел.:				(дата выдачи)
(кем выдан паспорт)

Заявляю,   что    за    период   с   "____" ______________ 20____ г.

по "___" __________ 20___г.  общий  доход  моей  семьи, состоящей из:

Ф И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил ___________ руб. ____коп., что   подтверждаю   документами:

Вид полученного дохода	Сумма	Документ, подтверждающий величину дохода
Заработная плата (денежное довольствие)
Пенсии, пособия, стипендии
Доходы от предпринимательской деятельности
Доходы от личного подсобного хозяйства
Полученные алименты
Доходы от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
Иные виды доходов

Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода,   выплаченные   алименты

в сумме _____________руб.

удерживаемые по ____________________________________________________

                  (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                      в пользу которого производится удержания)

Среднедушевой  доход   семьи  за  период   с  _______________20____г.

по __________20____г.

составил ___________________________________________________________

Прожиточный минимум на душу населения за ____________________20____г.

составляет _________________________________________________________

Подпись _______________________________ Дата _______________________

_______________________________ __________________ рег. N ___________

Подпись лица, принявшего заявление дата

_________________________ корешок-расписка _________________________

Заявление принято ____________________ 20___ года, рег. N __________

Инспектор___________________________________________ (фамилия, и.о.)

Прошу назначить (продлить выплату, возобновить) выплату:

(нужное - подчеркнуть)

В  соответствии  с  Законом Самарской области от 16.07.2004 N 122-ГД

"О государственной поддержке граждан, имеющих детей"

- ежемесячное пособие на питание беременной женщине
- единовременное пособие при рождении близнецов
- ежемесячное пособие на детей
из многодетной семьи
одинокой матери
военнослужащих или родителей, которые уклоняются от уплаты алиментов
в семьях, получающих соц.пособие, со среднедушевым доходом ниже 50% ВПМ
- ежегодное единовременное пособие на ребенка к началу учебного года
- ежемесячная доплата по уходу за ребенком-инвалидом
- ежемесячное пособие родителям, воспитывающим детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, не посещающих ДОО
- пособие на питание ребенка в гос. или муницип. образовательных учреждениях
- ежемесячная компенсация стоимости проезда учащихся из многодетной семьи
- ежемесячная денежная выплата на третьего и каждого последующего ребенка, не достигшего возраста трех лет

В  соответствии  с  Федеральным  Законом  от  19.05.1995 г.  N 81-ФЗ

"О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

- единовременное пособие при рождении ребенка
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком
- единовременное пособие беременной жене военнослужащего
- ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего
- пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщине, вставшей на учет в ранние сроки беременности

В  соответствии  с  Федеральным  Законом  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации"

- компенсацию части родительской платы за присмотр и уход за детьми
Ф.И.О., д.р. ребенка
Ф.И.О., д.р. ребенка
Ф.И.О., д.р. ребенка

в  муниципальном,  государственном  образовательном учреждении/ иной

образовательной организации __________________________________________

  (нужное подчеркнуть)              (наименование учреждения)

Ранее пособие не назначалось / назначалось

____________________________________________________________________

                           (где и когда)

Выплату пособий и доплат прошу производить:

__ через кредитное учреждение: __________________________ на счет N :

__ через отделение почтовой связи __________________________________

Подано через представителя (доверенное лицо) ______________________

зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________________

паспорт: серия __________ N ____________ выдан _____________________

Документ, подтверждающий его полномочия ____________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об изменении дохода обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

Обязуюсь в течение 5 дней извещать орган социальной защиты населения

о  помещении  детей  в  детские учреждения на полное государственное

обеспечение,  об   изменении   состава   семьи,   места   жительства,

паспортных  данных,  о  наступлении  других  обстоятельств, влекущих

изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

Мне  известно,  что  пособие  на  ребенка  в  возрасте старше 16 лет

выплачивается  только  при  условии его обучения в учреждении общего

образования.

Подпись _____________________________________  Дата ________________

  (заявителя, представителя, доверенного лица)