Приложение 1. Акт обследования жилого помещения

Приложение 1
к Порядку проведения на территории городского
округа Сызрань контроля за использованием
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда и (или)
распоряжением такими жилыми помещениями,
обеспечением надлежащего санитарного и
технического состояния указанных жилых
помещений, предоставленных детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителям и лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, утвержденному
Постановлением Администрации
городского округа Сызрань от 02.06.2017 N 1556

Акт

обследования жилого помещения

                                               _____________________

                                               Дата составления акта

Дата обследования "___" ____________ 20___ г.

Комиссией, в составе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              фамилии, имена, отчества (при наличии),

          должности специалистов, проводивших обследование

проводилось обследование жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________ и условий жизни

нанимателя  по  договору  найма специализированного жилого помещения

(далее - наниматель)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

               рождения паспорт (когда и кем выдан)

Местожительство

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (адрес места жительства, подтвержденный

                   регистрацией) место пребывания

____________________________________________________________________

  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Состояние  жилого  помещения на момент обследования (целостность,

сохранность  бытовых  приборов,  оконных  и  дверных   заполнений  и

элементов отделки помещения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Наличие оплаты за коммунальные услуги (регулярная оплата, имеется

задолженность (период)):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. В обследуемом жилом помещении проживают:

ФИО, год рождения	Степень родства с нанимателем	Примечание

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы нанимателя)

составляет __________________ кв. м, состоит из ____________________

комнат на _____ этаже в _____ этажном доме.

4.2. Качество  дома (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.)  в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.3. Благоустройство дома и жилой  площади (водопровод, канализация,

вид отопления, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.4. Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.5. Структура доходов нанимателя и членов  его семьи (при наличии),

(основные источники дохода; среднемесячный и среднедушевой доходы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.6. Сведения об имуществе и имущественных правах нанимателя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.7. Вывод    о    наличии    обстоятельств,   свидетельствующих   о

необходимости  оказания  лицам   содействия  в  преодолении  трудной

жизненной ситуации

____________________________________________________________________

Подписи членов Комиссии: __________________________

                         __________________________

                         __________________________