Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства экономического развития,
инвестиций и торговли Самарской области
"О внесении изменений в приказ министерства
экономического развития, инвестиций и торговли
Самарской области от 14.03.2012 N 35
"Об утверждении административного регламента
предоставления министерством экономического
развития, инвестиций и торговли Самарской области
государственной услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции на территории
Самарской области"

	(наименование лицензирующего органа)

Исх. N

дата

Заявление

Организационно-правовая форма и наименование организации
Сокращенное наименование
ИНН/КПП организации
ОГРН организации
Место нахождения организации
Адрес электронной почты
просит переоформить лицензию регистрационный N
выданную
	(орган, выдавший лицензию)				(дата выдачи лицензии)
на розничную продажу алкогольной продукции/ розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
(выбрать нужное)
на срок действия
в связи с изменением наименования организации (без ее реорганизации):
с
на
Места нахождения обособленных подразделений с указанием КПП по месту нахождения обособленного подразделения, типа объекта и его наименования:
Наименование банка
Номер расчетного счета в банке
* Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
Номер телефона организации
Приложение: Документы согласно описи.

Достоверность сведений, указанных в представленных документах, подтверждаю, с лицензионными и особыми требованиями к розничной продаже алкогольной продукции ознакомлен. О направлении необходимых запросов в органы государственной власти уведомлен.

    М.П.       Руководитель организации _________ ___________________

при наличии                             (подпись)      (Ф.И.О.)

* Указать в случае непредставления копии документа об уплате государственной пошлины.