Приложение N 1. Заявление о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях",
утвержденному Постановлением Администрации
городского округа Сызрань от 29.06.2017 N 1952

                             В _____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                             _______________________________________

                             гр. ___________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                             ______________________________________,

                             проживающего по адресу: _______________

                                                    (почтовый адрес)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

Заявление

о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Прошу  принять  меня на учет  для  предоставления  жилого  помещения

муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи

с __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указать причину - отсутствие жилого помещения по договору

____________________________________________________________________

    социального найма или на праве собственности, обеспеченность

____________________________________________________________________

    общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

____________________________________________________________________

       учетной нормы, проживание в помещении, не отвечающем

____________________________________________________________________

     установленным для жилых помещений требованиям, проживание

____________________________________________________________________

      в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе

____________________________________________________________________

   семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

____________________________________________________________________

   заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним

____________________________________________________________________

         в одной квартире невозможно, при отсутствии иного

____________________________________________________________________

    жилого помещения по договору социального найма или на праве

____________________________________________________________________

                           собственности)

Моя семья состоит из ________________________________ человек:

                         (цифрами и прописью)

1. Заявитель _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

   обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

            к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

   обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

            к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

5. _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

   обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

            к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

6. _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

   обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

            к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

7. _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

   обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

            к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

Представляю  сведения  о  величине  доходов  и  стоимости имущества,

принадлежащего  мне  и  членам  моей  семьи  на праве  собственности

и    подлежащего    налогообложению,    за   расчетный    период   с

"___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.:

1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <*>, тыс. рублей
1
2
3
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период:

<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

2. Сведения об имуществе

2.1. Сведения о недвижимом имуществе

N п/п	Вид и наименование недвижимого имущества	Вид собственности <*>	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. метров (для жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома: 1) 2) 3)
2	Квартиры: 1) 2) 3)
3	Дачи: 1) 2) 3)
4	Гаражи: 1) 2) 3)
5	Иные строения, помещения и сооружения: 1) 2) 3)
6	Земельные участки <**>: 1) 2) 3)

<*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

<**> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Сведения о транспортных средствах, признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации	Отпускная цена транспортного средства, устанавливаемая организацией-изготовителем	Период эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили легковые: 1) 2) 3)
2	Мотоциклы и мотороллеры: 1) 2) 3)
3	Автобусы: 1) 2) 3)
4	Грузовые автомобили: 1) 2) 3)
5	Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу: 1) 2) 3)
6	Снегоходы, мотосани: 1) 2) 3)
7	Катера, моторные лодки: 1) 2) 3)
8	Иные транспортные средства, признаваемые объектами налогообложения транспортным налогом: 1) 2) 3)

<*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

3. Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю (ем) согласие на обработку своих персональных данных, указанных выше и в прилагаемых к настоящему заявлению документах, с целью принятия на учет для предоставления заявителю жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма.

Данное согласие действует бессрочно.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись