Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 20.01.2016 г. N 101-п/1

Приложение N 1
к Порядку предоставления выплат
Почетным гражданам
городского округа Тольятти,
их родственникам в случае смерти
(гибели) Почетных граждан
городского округа Тольятти,
а также оказания (отдания)
почестей Почетным гражданам
городского округа Тольятти,
утвержденному постановлением мэрии
городского округа Тольятти
от 11 сентября 2013 г. N 2819-п/1

                               В департамент социального обеспечения

                               мэрии городского округа Тольятти

                               _____________________________________

                               от __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               адрес места жительства: 4450_________

                               _____________________________________

                               телефон _____________________________

Заявление

В соответствии с подпунктом "б" подпункта 3.5.2 пункта 3.5 Положения

о Почетном  гражданине  городского  округа  Тольятти,  утвержденного

Постановлением  Тольяттинской  городской  Думы от 11.03.2004 N 1039,

прошу  возобновить  мне  ежемесячную  денежную выплату как Почетному

гражданину   городского  округа  Тольятти  (как  пережившей  супруге

(родителю)  Почетного   гражданина   городского   округа   Тольятти,

проживавшему  совместно  с  Почетным  гражданином  городского округа

Тольятти на день его смерти (гибели)).

К заявлению прилагаются:

- копия  основного  документа,  удостоверяющего  личность гражданина

Российской Федерации (паспорта гражданина Российской Федерации);

- копия  свидетельства  о  регистрации  по  месту   пребывания  (для

граждан,  зарегистрированных в городском  округе  Тольятти  по месту

пребывания).

Ежемесячную   денежную   выплату   прошу   перечислять  в  кредитную

организацию, расположенную на территории городского округа Тольятти:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ___________ г.    __________________________________________

 (дата заполнения)             (Ф.И.О. заявителя, подпись)