Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписок из похозяйственных книг",
утверждённому Постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от "06" 07.2017 г. N 2042

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду постановление Администрации городского округа Сызрань от 15.11.2016 года N 3290

                               Руководителю Муниципального казенного

                               учреждения городского округа Сызрань

                               "Ресурсный центр поддержки развития

                               местного самоуправления"

                               _____________________________________

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                               проживающего по адресу: г. Сызрань,

                               _____________________________________

                               телефон:_____________________________

                               паспорт серия ______ номер __________

                               выдан:_______________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

Заявление

Прошу  предоставить  выписку из похозяйственной  книги на хозяйство,

расположенное по адресу: город Сызрань, ____________________________

владельцем (членом) которого я являюсь, для ________________________

____________________________________________________________________

Приложение:

копия документа, подтверждающего полномочия заявителя (при обращении

с заявлением представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.

Всего приложений на ____ листах.

Способ получения результата муниципальной услуги ___________________

(лично;  в МКУ  "РЦПРМС", в МФЦ;  посредством почтового отправления)

нужное указать

Подтверждаю  своё  согласие на обработку  персональных данных, в том

числе в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    уничтожение,

использование,  распространение  (в  т.ч. передача),  а  также  иных

действий,  совершаемых  МКУ "РЦПРМС",  МФЦ  в  целях  предоставления

муниципальной услуги,  осуществления прав и исполнения  обязанностей

в рамках своих полномочий.

                       _________________________ ___________________

                         Дата подачи заявления    Подпись заявителя

	Заявление принял
	Ф.И.О., должность	подпись	дата