Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента
информационных технологий
и связи Самарской области
от 21.06.2017 N 36-п

Заявление на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

(полное  наименование  организации,  включая организационно-правовую

                              форму)

в лице _____________________________________________________________

                              (должность)

____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании __________________________________________,

доверяет выступать в качестве владельца сертификата  ключа  проверки

электронной подписи

__________________________________________________________ и просит:

(фамилия, имя, отчество сотрудника юридического лица или ИП)

зарегистрировать уполномоченного представителя в Реестре Удостоверяющего Центра, наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего Центра, установленными Регламентом Удостоверяющего Центра;

сформировать ключи электронной подписи (далее - ЭП) и изготовить сертификат ключа проверки ЭП сотрудника органа, организации или ИП в Удостоверяющем Центре;

в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и областями применения сертификата ключа

Фамилия, имя, отчество
Должность
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
Организация*
ИНН организации
ОГРН/ОГРНИП
Наименование подразделения
Населенный пункт
Юридический адрес организации
Страна	RU
Регион
Область применения сертификата, дополнительные объектные идентификаторы (при необходимости)**

* - полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 знаков

** - может требоваться подтверждение полномочия на получения данного объектного идентификатора

зарегистрировать квалифицированный сертификат ключа проверки ЭП в ЕСИА во исполнение требований ч. 5 ст. 18 Федерального закона N 63-ФЗ "Об электронной подписи" в соответствии со следующими дополнительными данными:

Основной документ, удостоверяющий личность	Серия				Номер			Дата выдачи
Дата рождения
Пол			Мужской						Женский
Гражданство

Криптопровайдер (отметьте используемый):

КриптоПро

ViPNet

Носитель ЭП (не более одного):

eToken

Рутокен

iPad

JaCarta

СЭП КриптоПро DSS

Настоящим Пользователь Удостоверяющего Центра подтверждает, что ознакомлен с руководством по обеспечению безопасности использования ЭП и средств ЭП (Приложение N 10 к Регламенту Удостоверяющего Центра)

Пользователь Удостоверяющего Центра _________   ____________________

                                    (подпись)      (Фамилия И.О.)

                                        "__" _________ 20___ года

____________________________ _______________ _______________________

(должность руководителя)     (подпись)               (Фамилия И.О.)

                                        "__" _________ 20___ года

                                             M.П. (при наличии)

____________________________________________________________________

 (заполняет физическое лицо - пользователь Удостоверяющего Центра)

Настоящим Я, _______________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________________________________,

                           (адрес регистрации)

соглашаюсь с обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу в ЕСИА) моих персональных данных (ПДи) ГКУ СО "РЦУП" (адрес: 443068, г. Самара, ул. Николая Панова, д. 16) согласно Регламенту Удостоверяющего Центра и признаю, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронных подписей, владельцем которых я являюсь, являются достоверными и относятся к общедоступному источнику персональных данных. Удостоверяю, что ПДи были предоставлены мною лично, даю свое согласие на архивное хранение (в течение срока деятельности УЦ) с целью исполнения требований ФЗ N 63-ФЗ от 06 апреля 2011 г. "Об электронной подписи".

  Подпись _______________________            Дата _________________

Согласование выдачи ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем центре (страница печатается и заполняется на обратной стороне заявления в случае получения ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи в Удостоверяющем центре иными учреждениями, организациями и индивидуальными предпринимателями, использующими информационные системы, операторами которых являются органы государственной власти Самарской области или подведомственные им учреждения, в целях обеспечения выполнения государственных функций органов государственной власти Самарской области)

Оператор информационной системы:

____________________________________________________________________

(полное наименование организации,  включая  организационно-правовую

                                форму)

в лице _____________________________________________________________

                              (должность)

____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

действующий на основании ___________________________________________,

Согласовал выдачу ключей ЭП для работы в следующих информационных системах:

_____________________________ _________________ ____________________

(должность     представителя     (подпись)          (Фамилия И.О.)

Оператора     информационной

        системы)

                                 "___" _____________ 20____ года

                                               М.П.