Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента
информационных технологий
и связи Самарской области
от 21.06.2017 N 36-п

Заявление на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

   (наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _____________________________________________________________

                                   (должность)

____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании __________________________________________

Просит:

зарегистрировать юридическое лицо в Реестре Удостоверяющего Центра;

сформировать ключи электронной подписи (далее - ЭП) и изготовить сертификат ключа проверки ЭП юридического лица в Удостоверяющем Центре

в соответствии со следующими данными и областью применения сертификата ключа проверки ЭП:

Организация *
ИНН организации
ОГРН
Страна	RU
Регион
Населенный пункт
Юридический адрес организации
Адрес электронной почты организации
Область применения сертификата

* указывается полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 знаков

зарегистрировать квалифицированный сертификат ключа проверки электронный подписи в ЕСИА во исполнение требований ч. 5 ст. 18 Федерального закона N 63-ФЗ "Об электронной подписи".

Криптопровайдер (отметьте используемый):

КриптоПро

ViPNet

Носитель ЭП:

СЭП КриптоПро DSS

eToken

Рутокен

JaCarta

_________________________________ ______________ __________________

(должность руководителя)             (подпись)     (Фамилия И.О.)

                                  "___" _____________ 20___ года

                                         М.П. (при наличии)

Согласование выдачи ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица в Удостоверяющем Центре (страница печатается и заполняется на обратной стороне заявления в случае получения ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи в Удостоверяющем центре иными учреждениями и организациями, использующими информационные системы, операторами которых являются органы государственной власти Самарской области или подведомственные им учреждения, в целях обеспечения выполнения государственных функций органов государственной власти Самарской области)

Оператор информационной системы:

____________________________________________________________________

(полное наименование  организации,  включая  организационно-правовую

                                форму)

в лице _____________________________________________________________,

                                   (должность)

действующий на основании ___________________________________________

Согласовал выдачу ЭП для работы в следующих информационных системах:

(должность     представителя     (подпись)          (Фамилия И.О.)

Оператора     информационной

        системы)

                                 "___" _____________ 20____ года

                                               М.П.