Приложение. Представление на присвоение спортивного разряда (2, 3 спортивный разряд)

Приложение
к Порядку регулирования отношений, возникающих
в процессе реализации на территории городского
округа Самара полномочий органов местного
самоуправления городского округа Самара по
присвоению, подтверждению, лишению,
восстановлению спортивных разрядов "второй
спортивный разряд", "третий спортивный разряд"

Представление

на присвоение спортивного разряда

(2, 3 спортивный разряд)

Представление	Спортивный разряд			Фото (3х4 см)			Основные показатели (нормативы)
Вид спорта (по ВРВС):							Дата проведения соревнования (число, месяц, год)	Наименование соревнований (дисциплина, весовая категория)	Ранг соревнования	Показанный результат	Количество соперников в спортивной дисциплине
Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения	число		месяц	год
Субъект Российской Федерации		Адрес регистрации
Организация, где спортсмен проходит спортивную подготовку
Предыдущий спортивный разряд	Дата присвоения	Ф.И.О. тренеров, подготовивших спортсмена					Должность судьи	Ф.И.О.	Город	Судейская категория
							1.
							2.
							3.
Стаж занятий спортом:	с _________ г.						4.
							5.
Аккредитованная спортивная федерация (физкультурно-спортивная организация) ________________________________________________________ Полное наименование Руководитель _____________________/___________/ __________ г. Ф.И.О. Подпись Дата М.П.