Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 30.05.2017 N 417

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий за счет средств
бюджета городского округа Самара Самарской области
юридическим лицам (за исключением субсидий
государственным (муниципальным) учреждениям),
индивидуальным предпринимателям - производителям
работ, осуществляющим свою деятельность на территории
городского округа Самара, в целях возмещения указанным
лицам затрат на выполнение работ, связанных с осуществлением
регулярных перевозок пассажиров по межмуниципальным
маршрутам на садово-дачные массивы по регулируемым
тарифам в случаях, установленных муниципальными контрактами

Акт

выполненных работ за _________ месяц 20__ года

_____________________________________________

(наименование предприятия (организации))

N п/п	Номер и наименование маршрута	Количество поездок по маршруту по стоимости льготного проезда 1 пассажира, ед.	Полная стоимость проезда по маршруту, руб.	Фактическая стоимость льготного проезда 1 пассажира по маршруту, руб.	Затраты, требующие возмещения в связи с выполнением работ по перевозке 1 пассажира по льготной стоимости проезда, руб. (гр.4-гр.5)	Количество предъявленных к оплате проезда талонов по стоимости льготного проезда, руб.	Стоимость талона к "сезонке" 1 пассажира по маршруту, руб. (частное от деления стоимости сезонки на количество талонов)	Затраты, требующие возмещения в связи с выполнением работ по перевозке 1 пассажира по "сезонке", руб. (гр.4-гр.8)	Сумма возмещения затрат, руб. (гр.3 x гр.6 + гр.7 х гр.9)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Итого

Получатель субсидии * ____________________________________________________________

М.П.

* в случае если получателем субсидии является юридическое лицо, документ подписывается директором и главным бухгалтером предприятия (организации)