Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 11
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523
Ведомость
на получение протезов, протезно-ортопедических изделий N ______
N п/п |
Номер индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (заключения лечебно-профилактического учреждения) |
Ф.И.О. |
Адрес проживания |
Паспортные данные |
Наименование протеза, протезно-ортопедического изделия |
Количество, штук |
Дата выдачи протеза, протезно-ортопедического изделия |
Роспись получателя |
Руководитель учреждения Главный бухгалтер
_________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" _________ 20__ г. "__" _________ 20__ г.
М.П
<< Приложение 10 Приложение 10 |
Приложение 12 >> Приложение 12 |
|
Содержание Постановление Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.