Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Ведомость

на получение технических средств реабилитации N ________

N п/п

Номер индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида

Ф.И.О.

Адрес проживания

Паспортные данные

Наименование технического средства реабилитации

Количество, штук

Дата выдачи технического средства реабилитации

Роспись получателя

Руководитель учреждения              Главный бухгалтер

_________ _____________________      _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)      (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.               "__" _________ 20__ г.

М.П

<< Приложение 3 Приложение 3		Приложение 5 >> Приложение 5
	Содержание Постановление Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 "О внесении изменений в постановление Правительства...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.