Приложение 22

Приложение 22
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные гражданином

____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

дата рождения ______________, проживающим по адресу: _______________,

контактный телефон: _____________________, для назначения возмещения

расходов   за  самостоятельно  приобретенные  билеты  на  проезд  на

междугородном  транспорте  к  месту  лечения  и обратно на основании

справки,  выданной  министерством  здравоохранения Самарской области

N ___ от "__" _________ 20__ г., учреждение ________________________

                                           (наименование учреждения)

выносит  решение  о  наличии  оснований  для  назначения  возмещения

расходов в размере ____________(_______) руб.

Для назначения возмещения расходов необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление гражданина "__" _________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

__________(___________________________) руб.: ______________________;

                                            (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени гражданина действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.