Приложение 8

Приложение 8
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                   (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) на получение протезов, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Уважаемый(ая) ______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

Вы постановлены на учет (сняты с учета) в __________________________

                                          (наименование учреждения)

для   обеспечения   протезами,   протезно-ортопедическими  изделиями

(далее - ПОИ): ______________________________ в количестве ______ шт.

                       (наименование)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР) N _____

от "___" __________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь (далее - заключение) N _____________

от "___" __________ 20__ г.;

отказа от получения ПОИ;

отсутствия  действующей  ИПР  в  течение  шести месяцев по окончании

срока действия предыдущей.

Ваш регистрационный номер в списке учета ___ от "__" ________ 20__ г.

Вы поставлены на учет до ___________________________________________.

                        (указывается срок окончания ИПР, заключения)

В  случае если в течение тридцати календарных дней после извещения о

необходимости  получения  ПОИ Вы не обратитесь в ЦСО за направлением

на   получение  либо  изготовление  ПОИ,  направление  будет  выдано

следующему по списку учета льготополучателю.

Справки по телефону ________________________________________________.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

на получение ПОИ N ________________ от "___" ______________ 20___ г.,

выданному __________________________________________________________.

                         (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________.

                               (Ф.И.О. льготополучателя)

"___" ___________ 20__ г. __________________________________________

                            (подпись инвалида (ветерана) либо лица,

                                 представляющего его интересы)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.