Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Список

учета инвалидов на получение технических средств реабилитации

N п/п

Дата поступления заявления

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Ф.И.О., дата рождения

Адрес проживания, телефон

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид

Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, наименование выдавшего органа

Наименование технического средства реабилитации, количество (штук)

Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Дата выдачи технического средства реабилитации