Приложение 34

Приложение 34
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Заключение

о наличии оснований для назначения инвалиду компенсации стоимости проезда

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом _____________________,

                                                    (Ф.И.О.)

дата рождения _______________________________, проживающим по адресу:

________________________________________________, контактный телефон:

________________________________________, для назначения компенсации

стоимости  проезда  к месту получения собаки-проводника на основании

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.,

учреждение _________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения _________________

                                                        (Ф.И.О.)

компенсации в размере ____________(___________) руб.

Для назначения компенсации необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "__" ___________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму ______________

(___________) руб.: ________________________________________________;

                               (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.