Приложение 17

Приложение 17
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Выдано _____________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

дата рождения ______________, адрес места жительства: ______________,

контактный телефон: _____________, техническое средство реабилитации

(далее - TCP),    протезно-ортопедическое    изделие   (далее - ПОИ),

представленное на медико-техническую экспертизу: ___________________

____________________________________________________________________.

                           (вид ТСР, ПОИ)

Документ,  на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен TCP,

ПОИ (нужное подчеркнуть):

индивидуальная    программа   реабилитации   инвалида/индивидуальная

программа реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ____________ 20__ г.;

заключение  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N _________ от "__" _________ 20__ г.

Заключение медико-технической экспертизы:

____________________________________________________________________.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.