Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                              Руководителю

___________________________      ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)                    (наименование учреждения)

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

Заявление

Прошу  Вас  предоставить  мне  в безвозмездное пользование следующие

технические средства реабилитации (далее - TCP): ___________________

____________________________________________________________________

                           (наименование)

на   основании   индивидуальной   программы  реабилитации  инвалида/

индивидуальной   программы   реабилитации  или  абилитации  инвалида

N ______________ от "___" ____________ 20__ г.

Мне  разъяснено,  что в соответствии с действующим законодательством

TCP  передаются  мне  в  безвозмездное  пользование  и  не  подлежат

передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(в  случае  если  от  имени  инвалида  (ребенка-инвалида)  действует

представитель,  то  указывается  документ, подтверждающий полномочия

представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)