Приложение 13

Приложение 13
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения компенсации инвалиду (ветерану) за технические средства реабилитации, протезы, протезно-ортопедические изделия

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)

____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

дата рождения _______________, проживающим по адресу: ______________

_____________________________, контактный телефон: _________________,

для  назначения  компенсации  за  технические  средства реабилитации,

протезы,    протезно-ортопедические   изделия  (далее - компенсация),

которые он приобрел на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ____________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N _______ от "__" _________ 20__ г.,

учреждение _____________________ выносит решение о наличии оснований

         (наименование учреждения)

для назначения _________________ компенсации в размере _____________

                   (Ф.И.О.)

(_____________) руб.

Для назначения компенсации необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "__" __________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

_______________(___________________) руб.: _________________________;

                                            (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.