Приложение 28

Приложение 28
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения возмещения расходов за проезд на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные гражданином ___________________

____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

дата рождения _______________________________, проживающим по адресу:

____________________________, контактный телефон: __________________,

для  назначения  возмещения расходов за самостоятельно приобретенные

билеты  на  проезд  на  междугородном  транспорте к месту санаторно-

курортного   лечения  и  обратно  на  основании  санаторно-курортной

путевки N _______ серия _______, учреждение ________________________

                                           (наименование учреждения)

выносит  решение  о  наличии  оснований  для  назначения  возмещения

расходов в размере _________(___________) руб.

Для назначения возмещения расходов необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление гражданина от "__" ___________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на

сумму _________(_____________) руб.: _______________________________;

                                       (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени гражданина действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.