Приложение 27

Приложение 27
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу  возместить  мне  расходы, связанные с приобретением проездных

документов за счет собственных средств на проезд с _________________

по _________________ по маршруту _________________ с _______________

по _________________ по маршруту _________________, на основании:

санаторно-курортной путевки N _____________ серия ______________;

копии отрывного талона к санаторно-курортной путевке;

справки   об   инвалидности   (документа,   подтверждающего   статус

льготополучателя);

оригиналов документов, подтверждающих расходы.

Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N ___________________

в отделении банка __________________________________________________

                               (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)