Приложение 20

Приложение 20
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения компенсации инвалиду (ветерану) за услуги по ремонту технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)

____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

дата рождения ______________, проживающим по адресу: _______________,

контактный телефон: _________________, для назначения компенсации за

услуги   по   ремонту  технических  средств  реабилитации,  протезов,

протезно-ортопедических  изделий  (далее - компенсация),  которые он

приобрел на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "___" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N _______ от "___" _________ 20__ г.,

учреждение _________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения _________________

                                                       (Ф.И.О.)

компенсации в размере ____________(_______) руб.

Для назначения компенсации необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "__" __________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

__________(___________________________) руб. _______________________;

                                            (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае,

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.