Приложение 25

Приложение 25
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                              Руководителю

___________________________      ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)                    (наименование учреждения)

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу  Вас  выделить путевку на санаторно-курортное лечение, профиль

заболевания ________________________________________________________,

в  соответствии  со  справкой  N _________ от "___" _________ 20__ г.

лечебно-профилактического учреждения _______________________________,

                                        (наименование учреждения)

расположенного по адресу: __________________________________________.

Мне  разъяснено  о  недопустимости  заезда по одной путевке двух лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(в случае если от имени льготополучателя действует представитель, то

указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)