Приложение 32

Приложение 32
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Направление

на получение собаки-проводника

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

страховой  номер  индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

(СНИЛС) ____________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана):

__________________ серия __________________ номер __________________,

дата выдачи ______________, ________________________________________,

                           (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _____________________________________________________

                              (наименование организации)

по адресу: _________________________________________________________

для получения собаки-проводника.

Направление выдано на основании:

заявления инвалида от "__" ___________ 20__ г.;

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.

Направление  действительно  в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при   наличии   оснований,  препятствующих  своевременному

обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте

в  учреждение,  выдавшее  направление,  и  решить вопрос о продлении

срока действия направления).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N _________ от "__" ___________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

инвалиду ___________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____.

М.П. учреждения

Направление принято организацией "__" _____________ 20__ г. ________________________________ (должность ответственного лица организации, принявшего направление) ________________________________ (подпись) ________________________________ (расшифровка подписи) М.П. организации

Направление сдано инвалидом (ветерана) (лицом, представляющим его интересы) "__" _____________ 20__ г. ________________________________ (подпись инвалида (ветерана) либо лица, представляющего его интересы) ________________________________ (расшифровка подписи) ________________________________ (реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида (ветерана)

Примечание. Отрывной   талон   подлежит   возврату   организацией  в

учреждение, выдавшее направление.