Приложение 19

Приложение 19
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________           (Ф.И.О. льготополучателя)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу    компенсировать    мне   расходы,   связанные   с   ремонтом

технических(ого)   средств(а)  реабилитации  (далее - TCP)/протезно-

ортопедических(ого) изделий(я) (далее - ПОИ): ______________________

                                             (наименование TCP (ПОИ),

                                                   количество)

произведенным за счет собственных средств в ________________________,

                                          (наименование организации)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ________ от "__" _________ 20__ г.;

заключения медико-технической экспертизы N _________________________

от "__" _________ 20__ г.

Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N __________________

в отделении __________________________ банка или по месту жительства

             (номер отделения банка)

через отделение почтовой связи N ___________________________ (нужное

подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________.

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)