Приложение 15

Приложение 15
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                              Руководителю

___________________________      ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)                    (наименование учреждения)

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу  Вас  предоставить мне услуги по ремонту следующих технических

средств  реабилитации  (далее - TCP)/протезно-ортопедических изделий

(далее - ПОИ) ______________________________________________________

                              (наименование TCP, ПОИ)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ______ от "__" _________ 20__ г.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

Прошу пригласить меня на медико-техническую экспертизу либо провести

медико-техническую экспертизу без моего участия (нужное подчеркнуть).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)