Приложение 40

Приложение 40
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом ________________

Заявление

Прошу  компенсировать  мне  расходы,  связанные  с  оплатой услуг по

сурдопереводу, тифлосурдопереводу, приобретенных за счет собственных

средств в __________________________________________________________,

                        (наименование организации)

дата ____________________, время _____________________, на основании

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" __________ 20__ г. (нужное подчеркнуть).

Сумму компенсацию прошу перечислить на мой счет N __________________

в отделении банка ____________________ или по месту жительства через

                (номер отделения банка)

отделение почтовой связи N ____________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)