Приложение 6

Приложение 6
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Направление

на получение технического средства реабилитации

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                               (Ф.И.О. инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _________

серия _____________ номер _____________, дата выдачи _______________,

____________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

Направление выдано на основании:

заявления от "___" ___________ 20__ г.,

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы    реабилитации   или   абилитации   инвалида   N ________

от "___" ___________ 20__ г.

Направление  действительно  в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при   наличии   оснований,  препятствующих  своевременному

обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте

в  учреждение,  выдавшее  направление,  и  решить вопрос о продлении

срока действия направления).

Примечание.  В   случае   поступления   настоящего   направления   в

организацию    после    выполнения    обязательств    по    договору

(государственному  контракту)  организация  в  обязательном  порядке

должна уведомить об этом учреждение, выдавшее направление.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N ________ от "___" ___________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

                           (наименование учреждения)

гражданину _________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________.

М.П. учреждения

Направление принято организацией "__" _____________ 20__ г. ________________________________ (должность ответственного лица организации, принявшего направление) ________________________________ (подпись) ________________________________ (расшифровка подписи) М.П.

Направление сдано инвалидом (лицом, представляющим его интересы) "__" _____________ 20__ г. ________________________________ (подпись инвалида либо лица, представляющего его интересы) ________________________________ (расшифровка подписи) ________________________________ (реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида)

Примечание.  Отрывной   талон   подлежит   возврату  организацией  в

учреждение, выдавшее направление.