Приложение 14

Приложение 14
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

           Бланк

главного управления социальной

      защиты населения

Решение

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

дата рождения ______________________________________________________,

проживающий по адресу: _____________________________________________,

категория ________________,контактный телефон: _____________________,

дата обращения _______________________,

дата  поступления  заключения в главное управление социальной защиты

населения __________________________________________________________,

идентификационный номер ____________________________________________,

паспорт (свидетельство) серия __________ N _________________________

выдан (кем, когда) _________________________________________________,

представитель ______________________________________________________,

отделение почтовой связи N _________________________________________,

отделение банка ____________________________________________________,

                               (номер отделения банка)

номер счета ________________________________________________________,

вид компенсации ____________________________________________________,

сумма компенсации __________________(__________________________) руб.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.