Приложение 39

Приложение 39
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Направление

на получение услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

страховой    номер    индивидуального    лицевого   счета   инвалида

(СНИЛС) ___________________, наименование документа, удостоверяющего

личность инвалида: ___________ серия ____________ номер ____________,

дата выдачи _____________, _________________________________________,

                           (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _____________________________________________________

                            (наименование организации)

по адресу: _________________________________________________________

для получения услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу

____________________________________________________________________.

                   (место, время, количество часов)

Направление выдано на основании:

заявления инвалида (ветерана) от "__" __________ 20__ г.;

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" __________ 20__ г.

Направление  действительно  в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при   наличии   оснований,  препятствующих  своевременному

обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте

в  учреждение,  выдавшее  направление,  и  решить вопрос о продлении

срока действия направления).

Примечание. В    случае   поступления   настоящего   направления   в

организацию    после    выполнения    обязательств    по    договору

(государственному  контракту)  организация  в  обязательном  порядке

должна уведомить об этом учреждение, выдавшее направление.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N __________ от "__" __________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

                          (наименование учреждения)

инвалиду ___________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____.

М.П. учреждения

Направление принято организацией "__" _____________ 20__ г. ________________________________ (должность ответственного лица организации, принявшего направление) ________________________________ (подпись) ________________________________ (расшифровка подписи) М.П. организации

Направление сдано инвалидом (лицом, представляющим его интересы) "__" _____________ 20__ г. ________________________________ (подпись инвалида либо лица, представляющего его интересы) ________________________________ (расшифровка подписи) ________________________________ (реквизиты документа, на основании ________________________________ которого лицо представляет интересы инвалида

Примечание. Отрывной   талон   подлежит   возврату   организацией  в

учреждение, выдавшее направление.