Приложение 30

Приложение 30
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                   (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) по обеспечению собакой-проводником

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Уважаемый(ая) ______________________________________________________,

                            (Ф.И.О. льготополучателя)

Вы поставлены на учет (сняты с учета) в ____________________________

                                          (наименование учреждения)

для    обеспечения    собакой-проводником   на   основании   (нужное

подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР) N _____

от "__" ___________ 20__ г.;

отказа от получения собаки-проводника;

отсутствия  действующей  ИПР в течение шести месяцев после окончания

срока действия предыдущей.

Ваш регистрационный номер в списке учета ____ от "__" ______ 20__ г.

Вы поставлены на учет до ___________________________________________.

                              (указывается срок окончания ИПР)

При   возможности   получения  собаки-проводника  Вам  будет  выдано

направление в уполномоченную организацию.

Справки по телефону ________________________________________________.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

по обеспечению собакой-проводником N ____ от "__" __________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________.

                       (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________.

                              (Ф.И.О. льготополучателя)

"__" ___________ 20__ г. ___________________________________________

                                (подпись инвалида либо лица,

                                представляющего его интересы)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.