Приложение 16

Приложение 16
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Список

учета инвалидов (ветеранов) на получение услуг по ремонту технических средств реабилитации (протезно-ортопедических изделий)

N п/п

Дата поступления заявления

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Ф.И.О., дата рождения

Адрес проживания, телефон

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок- инвалид, ветеран

Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (заключения лечебно-профилактического учреждения), наименование выдавшего органа

Наименование технического средства реабилитации (протезно-ортопедического изделия), подлежащего ремонту

Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Дата осуществления услуг по ремонту