Приложение 10

Приложение 10
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Направление

на получение протезов, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                           (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

страховой  номер  индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

__________________, наименование документа, удостоверяющего личность

инвалида (ветерана): __________ серия __________ номер _____________,

дата выдачи ____________, __________________________________________,

                          (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в __________________________ по адресу ________________

               (наименование организации)

для получения ______________________________________________________.

            (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании (нужное подчеркнуть):

заявления инвалида от "__" __________ 20__ г.;

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы     реабилитации     или    абилитации    инвалида N _____

от "___" _________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ________ от "__" __________ 20__ г.

Направление  действительно  в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при   наличии   оснований,  препятствующих  своевременному

обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте

в  учреждение,  выдавшее  направление,  и  решить вопрос о продлении

срока действия направления).

Примечание. В    случае   поступления   настоящего   направления   в

организацию    после    выполнения    обязательств    по    договору

(государственному  контракту)  организация  в  обязательном  порядке

должна уведомить об этом учреждение, выдавшее направление.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N ________ от "___" ___________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

инвалиду (ветерану) ________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

страховой  номер  индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

____________________________________________________________________.

М.П. учреждения

Направление принято организацией "__" _____________ 20__ г. ________________________________ (должность ответственного лица организации, принявшего направление) ________________________________ (подпись) ________________________________ (расшифровка подписи) М.П. организации

Направление сдано инвалидом (ветерана) (лицом, представляющим его интересы) "__" _____________ 20__ г. ________________________________ (подпись инвалида (ветерана) либо лица, представляющего его интересы) ________________________________ (расшифровка подписи) ________________________________ (реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида (ветерана)

Примечание. Отрывной   талон   подлежит   возврату   организацией  в

учреждение, выдавшее направление.