Приложение 26

Приложение 26
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                   (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) на получение путевки на санаторно-курортное лечение

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Уважаемый(ая) ______________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

Вы поставлены на учет (сняты с учета) в ____________________________

                                         (наименование учреждения)

для  обеспечения  путевкой  на  санаторно-курортное лечение, профиль

заболевания ________________________________________________________

на    основании    справки    лечебно-профилактического   учреждения

N ______ от "__" ____________ 20__ г.

Справки по телефону: _______________________________________________.

Директор учреждения _________  ____________________ "_" _____ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

на получение путевки на санаторно-курортное лечение N ______________

от "__" ___________ 20__ г., выданному _____________________________.

                                      (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________.

                                (Ф.И.О. льготополучателя)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.