Приложение 24

Приложение 24
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения и выплаты компенсации инвалиду (ветерану) стоимости проезда к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий и обратно

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном) _________

_______________________________ дата рождения ______________________,

          (Ф.И.О.)

проживающим по адресу: _________________________, контактный телефон:

____________________, для назначения компенсации стоимости проезда к

месту   изготовления   технических  средств  реабилитации,  протезов,

протезно-ортопедических   изделий  и  обратно  (далее - компенсация),

которые он приобрел на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ______ от "__" ___________ 20__ г.,

учреждение _________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

выносит  решение  о  наличии  оснований для назначения компенсации в

размере ____________(_______) руб.

Для назначения компенсации необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "__" ___________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

__________(___________________________) руб.: ______________________;

                                            (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.