Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения                          В министерство социально-

                                          демографической и семейной

                                          политики Самарской области

Уведомление

о необходимости обеспечения инвалида техническими средствами реабилитации с другими техническими характеристиками

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                               (Ф.И.О. инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _________

серия _____________ номер _____________, дата выдачи _______________,

____________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") __________________,

дата рождения ___________, проживающий по адресу: __________________,

контактный телефон: ______________, обратился "__" __________ 20__ г.

в __________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

для получения ______________________________________________________

                 (наименование технического средства реабилитации)

на основании:

заявления инвалида от "___" ____________ 20__ г.,

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы   реабилитации   или   абилитации   инвалида  N __________

от "___" ____________ 20__ г. (копия прилагается).

Техническое  средство  реабилитации  (далее - TCP)  по техническим и

медицинским  характеристикам  инвалиду  не  подходит,  в связи с чем

прошу рассмотреть вопрос обеспечения инвалида ______________________

                                                 (Ф.И.О. инвалида)

TCP с другими техническими характеристиками на заседании комиссии по

решению вопросов обеспечения TCP (включая протезно-ортопедические

изделия).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.