Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523
Бланк учреждения В министерство социально-
демографической и семейной
политики Самарской области
Уведомление
о необходимости обеспечения инвалида техническими средствами реабилитации с другими техническими характеристиками
N _____ от "___" ___________ 20__ г.
Гражданин(ка) ______________________________________________________,
(Ф.И.О. инвалида)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________,
наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _________
серия _____________ номер _____________, дата выдачи _______________,
____________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") __________________,
дата рождения ___________, проживающий по адресу: __________________,
контактный телефон: ______________, обратился "__" __________ 20__ г.
в __________________________________________________________________
(наименование учреждения)
для получения ______________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации)
на основании:
заявления инвалида от "___" ____________ 20__ г.,
индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной
программы реабилитации или абилитации инвалида N __________
от "___" ____________ 20__ г. (копия прилагается).
Техническое средство реабилитации (далее - TCP) по техническим и
медицинским характеристикам инвалиду не подходит, в связи с чем
прошу рассмотреть вопрос обеспечения инвалида ______________________
(Ф.И.О. инвалида)
TCP с другими техническими характеристиками на заседании комиссии по
решению вопросов обеспечения TCP (включая протезно-ортопедические
изделия).
Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
<< Приложение 4 Приложение 4 |
Приложение 6 >> Приложение 6 |
|
Содержание Постановление Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.