Приложение 9

Приложение 9
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Список

учета инвалидов (ветеранов) на получение протезов, протезно-ортопедических изделий

N п/п

Дата поступления заявления

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Ф.И.О., дата рождения

Адрес проживания, телефон

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид, ветеран

Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (заключения лечебно-профилактического учреждения), наименование выдавшего органа

Наименование протеза, протезно-ортопедического изделия, количество (штук)

Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Дата выдачи протеза, протезно-ортопедического изделия